Chronische Pankreatitis

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Chronische Pankreatitis – Diagnostik und konservative internistische und chirurgische Therapie
(von Prof. Dr. med. Dr. h. c. Wolfram G. Zoller)

Die chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse ist eine entzündliche Erkrankung, die durch einen fortschreitenden, nicht mehr umkehrbaren fibrösen Umbau des Bauchspeicheldrüsengewebes gekennzeichnet ist. Die Erkrankung verläuft typischerweise in Schüben. Leitsymptome sind wiederkehrende oft gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch, Gewichtsverlust und so genannte Fettstühle.
In der westlichen Welt beträgt die Häufigkeit der Erkrankung bis zu 10/10.000 Einwohner pro Jahr, wobei auch das weibliche Geschlecht zunehmend von der Erkrankung betroffen ist. Bei 75-80 Prozent der Patienten besteht ein regelmäßiger Alkoholkonsum. Nikotinkonsum stellt einen weiteren verhaltensbedingten Risikofaktor dar.
Bei wenigen Patienten lassen sich ursächlich Stoffwechselstörungen (Fettstoffwechselstörung, Überfunktion der Nebenschilddrüse), eine Autoimmunerkrankung oder anatomische Normvarianten nachweisen. Hier ist insbesondere das so genannte Pancreas divisum zu nennen, d.h. eine unzureichende Verschmelzung der embryonalen Anteile der Bauchspeicheldrüse in der Entwicklung.
Darüber hinaus ist bei 25% der Patienten der Nachweis spezieller genetischer Faktoren möglich, die die Erkrankung begünstigen.
Der fibrotische Umbau der Drüse geht einher mit einem kontinuierlichen Verlust an biologisch aktivem Bauchspeicheldrüsengewebe und zunehmendem Verlust der biologischen Funktion. Es kann sich eine so genannte exokrine Pankreasinsuffizienz entwickeln. Dies bedeutet, dass bestimmt Enzyme von der Bauchspeicheldrüse nicht mehr in den Darm ausgeschüttet werden. Dies sind vor allem Enzyme, die der Mensch zur Eiweiß- und Fettverdauung benötigt. Insofern können bei diesen Patienten zu Veränderungen des Stuhlgangs im Sinne von schaumigen Gärstühlen (aufgrund des Verbleibs von Kohlenhydraten bzw. Zucker im Stuhl) und Fettstühlen auftreten. Diese Störung tritt aber erst in fortgeschrittenen Stadien bei einem ca. 90 % Verlust des Organfunktion auf.
Darüber hinaus kann eine endokrine Pankreasinsuffizienz entstehen. Durch die chronische Entzündung und fibrotischen Umbau werden auch die hormonproduzierenden Zellnester der Langerhansschen Inseln, die sich im Bauchspeichelgewebe befinden, geschädigt. Durch Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen und der glucagonproduzierenden Alphazellen kann sich eine Störung des Zuckerstoffwechsels entwickeln, die pankreopriver Diabetes mellitus genannt wird und in der Regel einer Insulintherapie bedarf.
Neben dem Funktionsverlust der Drüse führt die Erkrankung zu mechanischen Komplikationen wie die Ausbildung von großen Zysten, Verlegung und Einengung des Magenausgangs bzw. des Zwölffingerdarmes durch Vergrößerung des Bauchspeicheldrüsenkopfes und Einengung des durch den Bauchspeicheldrüsenkopf ziehenden Hauptgallengangs Ausbildung einer Gelbsucht (Ikterus).

Leitsymptom der chronischen Bauchspeicheldrüsenerkrankung ist aber das medikamentös unter Umständen nur sehr schwer beherrschbare chronische Schmerzsyndrom, aufgrund dessen etwa 50 % der Patienten im Laufe ihres Lebens eine chirurgische Therapie benötigen. Die Entstehung dieses chronischen Schmerzsyndroms ist bislang nur unzureichend geklärt. Neueste Untersuchungen unterstützen die Vorstellung, dass die chronischen Schmerzen bei dieser Erkrankung im Sinne eines Wechselspieles zwischen Immun- und Nervensystem im chronisch entzündeten Bauchspeicheldrüsengewebe vor allem des Drüsenkopfes zu interpretieren ist. Elektromikroskopische Untersuchungen zeigen verdickte Nervenstränge im chronisch entzündeten Bauchspeicheldrüsengewebe. Es lassen sich hohe Konzentration von speziellen Botenstoffen (Neurotransmittern) in diesen Nerven nachweisen. Diese übermitteln üblicherweise Schmerzsignale, was die Hypothese unterstützt, dass das Nervensystem im Sinne einer „Neuroimmune Interaction“ an der Entstehung des chronischen Schmerzsyndroms beteiligt ist.

Diagnostik der chronischen Pankreatitis
Dem Organuntergang gehen in der Regel zahlreiche akute Pankreatitisschübe voraus. Bei manchen Patienten treten Schmerzen aber erst spät oder gar nicht auf, so dass die Diagnose erst über die Symptome des Organausfalls gestellt wird.
Zur Diagnostik können morphologische, funktionelle und labordiagnostische Verfahren eingesetzt werden. Letztere spielen jedoch eine untergeordnete Rolle und sind nur zur Diagnose eines akuten Schubes der Erkrankung (Lipase, C-reaktives Protein) hilfreich.


Labordiagnostik
Cholestaseparameter wie AP, y-GT oder Bilirubin geben Hinweise auf einen vorliegenden Aufstau in den Gallenwegen.

Funktionstests
Direkte Funktionstests wie die Stuhlfettbestimmung oder durch einen Sondentest (Sekretin –Cerulein-Test) sind unbeliebte Verfahren da eine bilanzierte Fettzufuhr erforderlich ist und der Sondentest vom Patienten als unangenehm empfunden wird. Darüber hinaus sind die Tests nicht ausreichend standardisiert und nur in wenigen Zentren verfügbar.
Vorzuziehen sind indirekte Funktionstests, wie die Bestimmung der Elastase im Stuhl. Das Verfahren ist bei fortgeschrittener Erkrankung recht zuverlässig wenngleich in diesem Stadium die klinischen Befunde bereits häufig eindeutig sind.
Zur Diagnostik morphologischer Veränderungen stehen mehrere bildgebende Verfahren zur Verfügung. Anzumerken ist das auch schwere morphologische Organveränderungen nicht zwingend mit einer ausgeprägten Funktionsstörung einhergehen müssen.

Bildgebende Verfahren:
Röntgen. Die Röntgenuntersuchung des Abdomens zum Nachweis von Verkalkungen im Mittelbauch hat ihren Stellenwert fast völlig verloren. Die Empfindlichkeit des Verfahrens ist sehr gering. Eingesetzt wird die Untersuchung teils noch bei Patienten mit einem akuten Abdomen, wenngleich auch hier meistens eine Computertomographie vorgezogen wird.

Sonographie/Ultraschall
Die erste diagnostische Maßnahme stellt die Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs dar. Die Methode ist weit verfügbar und ohne Risiko für die Patienten durchführbar. Ein weiterer Vorteil liegt in der hohen Ortsauflösung des Ultraschalls.
Die Zuverlässigkeit ist durch die Erfahrung des Untersuchers und die Eignung des Patienten für die Untersuchung zum Beispiel bei Luftüberlagerungen der Bauchspeicheldrüse im Bauchraum limitiert.
Nachweisen lassen sich Verkalkungen, Kaliberschwankungen des Bauchspeicheldrüsengangs und die Ausbildungen von zystischen Veränderungen (Pseudozysten).
Weiterhin können typische Komplikationen der chronischen Pankreatitis wie Gallenwegsverlegung, Einengung der Zwölffingerdarms und Konkremente im Pankreasgang dargestellt werden.

Computertomographie (CT)
Die Computertomographie ermöglicht eine übersichtliche Schnittbildgebung des Oberbauches, die unabhängig von Luftüberlagerunge ist. Die Untersuchung führt zu einer nicht unerheblichen Röntgenstrahlebelastung.
Risiken bestehen durch mögliche allergische Reaktionen, die Auslösung einer Schilddrüsenüberfunktion sowie die mögliche Verschlechterung einer bestehenden Nierenfunktionsstörung nach Applikation von jodhaltigem Röntgenkontrastmittel. Frühformen der chronischen Pankreatitis sind häufig im CT nicht zu erkennen. Der Stellenwert liegt vor allem im Nachweis von Komplikationen wie Pseudozysten, Gefäßarrosionen und zur Abgrenzung von bösartigen Neubildungen der Bauchspeicheldrüse.

Endoskopische retrograde Pankreatikographie (ERP)
Die Endoskopische retrograde Pankreatikographie stellt den Goldstandard zum Nachweis einer chronischen Pankreatitis dar. Es gelingt der zuverlässige Nachweis von Gangveränderungen auch in frühen Stadien. Neben dem diagnostischen Aspekt besteht die Möglichkeit einer interventionellen Therapie zum Beispiel durch Einlage von Platzhaltern (Stents) bei Pankreasgangstenosen.
Belastungen und Risiken der Untersuchung bestehen durch Strahlenbelastung, auftretende Organverletzungen, Blutungen und die mögliche Auslösung eines erneuten Pankreatitisschubes.
Die Untersuchung ist technisch anspruchsvoll und kann aufgrund anatomischer Varianten oder nach Operationen schwierig, im seltenen Einzelfall auch undurchführbar sein.

Magnetresonanztomographische Darstellung der Gallen- und Pankreasgänge (MRCP)
Die MRCP bietet die Möglichkeit einer schonenden nichtinvasiven Darstellung der Pankreas und Gallengänge ohne Röntengstrahlenbelastung.
Leichtere Gangveränderungen werden im Gegensatz zur ERP nur unzureichend erfasst. Es besteht keine Möglichkeit für therapeutische Interventionen.

Endosonographie
Die Endosonographie stellt die empfindlichste Methode zum Nachweis einer chronischen Pankreatitis dar. Dabei wird ein flexibles Endoskop mit Ultraschallsonde über den Mund bis in den Zwölffingerdarm vorgeschoben. Durch hochfrequente Ultraschallsonden ist vor Ort eine sonst unerreichte Bildauflösung möglich. Es lassen sich diskrete Kaliberschwankungen der Haupt- und Pankreasnebenäste sowie Veränderungen der Echogenität des Pankreasgewebes nachweisen.


Therapie der chronischen Pankreatitis
Die Therapie der chronischen Pankreatitis ist zunächst unbedingt eine internistisch konservative. Falls übermäßiger Alkoholkonsum die Ursache für die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung ist, muss die Alkoholzufuhr entsprechend reduziert werden. Ein bestehender Nikotinkonsum sollte eingestellt werden.
Mögliche anatomische oder genetische Ursachen im Sinne eines Pancreas divisum müssen durch eine entsprechend spezialisierte und kompetente internistisch-gastroenterologische Fachabteilung abgeklärt werden. Die Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms erfordert in hohem Maße einen interdisziplinären Ansatz im Sinne einer Zusammenarbeit mit entsprechenden Spezialisten der Schmerztherapie. Allerdings kann dieses chronische Schmerzsyndrom nicht in allen Fällen zuverlässig konservativ behandelt werden.
Medikamentöse Therapie
Eine medikamentöse Therapie der Erkrankung richtet sich nach exakt erfasstem Krankheitsstadium und ist nicht in jeden Fall erforderlich.
Wesentliche Faktoren für die differenzierte medikamentöse Therapie stellen Schmerzen sowie exokrine und endokrine Insuffizienz der Bauchspeicheldrüse dar.

Schmerzen
Die Schmerztherapie orientiert sich am Stufenschema der WHO, wenngleich eine spezifische Wirksamkeit bei chronischer Pankreatitis nicht belegt ist.
Primär kommen peripher wirksame Schmerzmittel wie Paracetamol oder Metamizol zum Einsatz. Ergänzend können schwach wirkende Schmerzmittel die im zentralen Nervensystem angreifen verordnet werden (z. Bsp. Codeinphosphat oder Tramadol). In der nächsten Stufe kommen auch stark wirksame Opioide zum Einsatz.
Eine Veränderung der Schmerzwahrnehmung und Verarbeitung kann durch bestimmte Psychopharmaka die klassisch zur Behandlung bei Depressionen oder Epilepsie eingesetzt werden erzielt werden (z. Bsp. Amitryptilin, Pregabalin, Gabapentin)
Bei Therapieversagern sollte eine operative Behandlung angestrebt werden.

Exokrine Insuffizienz:
Bei Fettstühlen und Gewichtsverlust sollten eine Enzymtherapie begonnen werden. Die Enzympräparate werden aus Bauchspeicheldrüsenextrakt von Schweinen gewonnen. Damit die Fermente nicht im saueren Magenmilieu zerstört werden liegen die Präparate in säuregeschützter Form vor. Die Dosis wir individuell festgelegt. Als Startdosis haben sich 25.000-40.000 Lipaseeinheiten pro Hauptmahlzeit bewährt.
Bei Unwirksamkeit sollte die Therapie versuchsweise durch Medikamente ergänzt werden den pH-Wert im Magen erhöhen (= Protonenpumpeninhibitoren, z. Bsp. Pantoprazol).


Chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis
Neben erkrankungsspezifischen Komplikationen wie die Einengung des Hauptgallengangs oder Verlegung des Magenausgangs und Duodenums durch den vergrößerten Pankreaskopf oder entsprechende Zysten wird die Indikation zum chirurgischen Vorgehen vor allem dann gestellt, wenn nicht beeinflussbare chronische Schmerzen die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit des Patienten erheblich herabsetzen. Etwa 90 % der Patienten mit chronischer Bauchspeicheldrüsenentzündung leiden unter mehr oder weniger starken Bauch- und Rückenschmerzen, bei etwa zwei Dritteln der Patienten ist das medikamentös nicht beherrschbare Schmerzsyndrom der Anlass zur operativen Therapie.
Prinzipiell werden drainierende und resezierende Verfahren unterschieden. Die drainierenden Verfahren bieten den Vorteil des Erhalts des Bauchspeicheldrüsengewebes und sind deshalb im Einzelfall, allerdings bei wenig klar definierten Erkrankungen, indiziert. Der Verzicht auf eine klare Indikationsstellung führt aber bei der Behandlung der chronischen Bauchspeicheldrüsenerkrankung vor allem im Langzeitverlauf zu in hohem Maße unbefriedigenden Ergebnissen.

Drainierende Verfahren
Drainierende Verfahren beruhen auf der Idee, dass der Abfluss des Pankreassaftes aus dem Bauchspeicheldrüsenschwanz und –Korpus gestört ist. Infolgedessen kommt es zu einer Auftreibung des Bauchspeicheldrüsenganges, dessen Entlastung zumindest entspricht dies der klassischen Vorstellung, zu einer Minderung des Leidens führt. In klinischen Studien hat sich aber gezeigt, dass drainierende Verfahren nur in ganz wenigen, klar definierten Einzelfällen wirksam sind. Wenn ein entzündlicher Tumor des Bauchspeicheldrüsenkopfes vorliegt, ist dieser im allgemeinen als Schrittmacher der Erkrankung und auch ursächlich für das chronische Schmerzsyndrom anzusehen.

Resezierende Verfahren
Über Jahre hinweg stellte die so genannte Whipple’sche Operation die chirurgische Standardtherapie bei chronischer Bauchspeicheldrüsenentzündung und kompliziertem Verlauf dar. Diese Operation kann zwar in spezialisierten Zentren in der Zwischenzeit mit einer sehr geringen Morbiditäts- und Mortalitätsrate durchgeführt werden, ist aber unserer Ansicht nach bei der ja an sich gutartigen chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung nur noch in Einzelfällen indiziert. Durch die komplette Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfes wird zwar das Ziel der Schmerzfreiheit weitestgehend erreicht, der Verlust von Zwölffingerdarm und Magenausgang führt aber zu einer nicht zu vernachlässigenden Einschränkung der Lebensqualität der Patienten. Die Alternative zur klassischen Kausch-Whipple‘schen Operation ist die so genannte pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion, der im allgemeinen der Vorzug gegeben werden sollte. Durch Erhalt des funktionell bedeutsamen Magenpförtners und eines Teils des Duodenums erhöht sich die Lebensqualität des Patienten beträchtlich.


Techniken der doudenumerhaltenden Pankreaskopfresektion
Die unterschiedlichen Techniken der doudenumerhaltenden Pankreaskopfresektion stellen unserer Ansicht nach die Standardtherapien bei der Behandlung der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung dar. Wesentlich ist, dass bei Vorliegen eines entzündlichen Pankreaskopftumors dieser unter Erhalt der Duodenalpassage weitestgehend reseziert wird. Die Konsequenz aus dem Erhalt der Nahrungspassage durch Magen und Duodenum ist eine physiologische Regulation von Verdauung und Zuckerstoffwechsel. Darüber hinaus führt die Beschränkung der Resektion zu einer geringeren postoperativen Morbidität der Patienten, wobei dieser Eingriff an entsprechend spezialisierten Zentren mit einer minimalen Mortalität durchgeführt werden kann. Aus unserer Sicht gleichen oder übertreffen die doudenumerhaltenden Pankreaskopfresektionen die radikaleren resezierenden Verfahren in allen patientenrelevanten Aspekten.

Zusammenfassung
Die Behandlung der chronischen Entzündung der Bauchspeicheldrüse stellt in hohem Maße eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Die Betreuung dieser Patienten erfolgt gemeinsam mit Kollegen der Inneren Medizin / Gastroenterologie, der Schmerztherapie und entsprechend spezialisierten Chirurgen. Generell steht die konservative Behandlung klar im Vordergrund, wobei ein nicht unerheblicher Anteil der Patienten schlussendlich eine chirurgische Therapie benötigt.
Entscheidend ist hier die Erfahrung des Operateurs und des entsprechenden Zentrums. Die Chirurgie der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung ist komplex, sowohl was die Indikationsstellung als auch die chirurgisch-technische Durchführung angeht. Nur durch sorgfältige Indikationsstellung, befundgerechtes Operieren in Verbindung mit der notwendigen Erfahrung an einer spezialisierten Klinik kann für den Patienten ein optimales Ergebnis erzielt werden.

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